Author: кцсон

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учёт детей, нуждающихся
в особой заботе государства, для
оздоровления в каникулярное время"

                                                               Форма

____________________________________________________________________
     (полное наименование органа социальной защиты населения)

                                 Акт
               материально-бытового обследования

Дата проведения обследования _______________________________________
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________
Дата рождения________________________________паспорт________________
____________________________________________________________________
Адрес регистрации___________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________
____________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Категория семьи ____________________________________________________
Место работы________________________________________________________
Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Место работы/учебы, адрес | Сведения о доходах | Документы, подтверждающие доходы

Общий доход семьи _________________среднедушевой доход семьи _______
____________________________________________________________________
Жилищные и материально-бытовые условия семьи________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Вывод о необходимости постановки на учёт детей, нуждающихся в особой
заботе государства, для оздоровления в каникулярное время __________
____________________________________________________________________

Подпись руководителя _______________________________________________
М.П.

Подписи членов комиссии
1)__________________________________________________________________
2)__________________________________________________________________
3)__________________________________________________________________